皖西学院教职工医疗补助管理办法(暂行)

发布者:admin | 发布时间:2016-06-05 | 浏览次数:30

      为切实保障教职工的医疗待遇,进一步减轻参保人员就医的经济负担,根据国务院办公厅转发劳动和社会保障部、财政部《关于国家公务员医疗补助的实施意见》(国办发[2000]37号)和省政府办公厅《关于国家公务员医疗补助的实施意见》(皖政办[2000])95号)文件精神,结合我校实际情况,制定本办法。

一、医疗补助范围及对象

      医疗补助是指教职工发生的医疗费在享受六安市职工医疗保险统筹(基本医疗保险统筹和医疗救助)后,需个人支付的医疗费给予的补助。校内医疗补助对象为在编的正式教职工。

二、组织领导

      学校成立由分管校长为组长,后勤管理处、财务处、人事处、工会、校医院等部门负责人为成员的领导组,负责医疗管理相关工作;各学院、部门确定一名“医疗管理员”,协助做好教职工医疗保险、医疗补助工作。

三、门诊报销管理办法

1、教职工门诊须在六安市范围内的县及县级以上定点医疗机构就诊方可享受医疗补助。(见附件一)

2、在医疗保险范围内,教职工门诊在一个年度内的门诊医疗费(不含非医保的自费部分,防疫费和药店购药费等),超出个人社会保障卡账户一年的金额时,学校给予部分补助。具体标准为:退休人员和在职教授补助90%;其他在职人员补助80%。

3、医疗费补助时限:医疗补助按年度结算,以当年一月一日至十二月三十一日一个年度计算。

4、医药费报销时间:每年一月份办理前一年度医疗补助结算手续,一年审核结算一次。

5、医药费报销程序:

      各学院、部门医疗管理员负责收集拟补助人员的门诊医疗费发票和门诊病历。发票与病历的时间一一对应,不能有伪造或涂改,对符合规定的发票进行登记造册,经校医院审核,医疗管理员协助落实,逐级审批后交财务处报销。

6、外出人员、进修人员及经六安市医保中心认定异地安置的人员因病就医,应在当地县级(含县级)以上医院诊治,报销时须提供进修证明(或异地安置证明)、医疗费发票、病历,按上述规定办理。

7、门诊急诊和一般疾病的一次就诊处方用药量控制在5日内,慢性病用药量不超过一个月。

8、未经校医院同意,在药店和其他医院(不含六安市定点医院)的药费一律不予报销。

四、住院报销管理办法

(一)职工住院须在县及县以上定点医疗机构中选择就诊方可办理补助。(见附件一)

(二)职工住院费用先由医保统筹基金支付,再扣除门槛费、非医保的费用、自费医药费、外购药品费等费用后,剩下属于个人支付的合理费用,按以下情况补助:

1、医保统筹基金起付线(门槛费)以内的费用,按不同医院级别标准由个人支付。年度内,在三级、二级医院第一次住院起付标准分别为600元、500元,第二次住院起付标准分别为300元、200元,第三次及以后住院免收门槛费。

2、起付线(门槛费)以上至基本医疗统筹最高支付限额费用部分即封顶线(六安市区标准为3万元以内),属于个人支付的合理费用:

在职人员补助标准为:三级医院补助70%,二级医院补助75%;

退休及教授人员补助标准为:三级医院补助80%,二级医院补助85%;

3、基本医疗统筹最高支付限额封顶线(3万)以上至10万元部分:在两个级别医院范围内就诊的在职人员医药费补助80%;退休及教授人员医药费补助88%;

4、10万元至15万元部分:在两个级别医院范围内就诊,在职人员医药费补助85%;退休及教授人员医药费补助90%。

5、15万元以上的部分:在两个级别医院范围内就诊,在职人员医药费补助90%;退休及教授人员医药费补助95%。

(三)在职人员住院床位费标准为每日每床50元;退休人员和教授人员床位费标准为80元;超出的费用个人自付。

(四)转诊外地住院治疗,须经六安市医疗机构同意、“医保中心”批准后,住院医药费按上述规定给予补助。

(五)癌症患者的检查、手术、化疗、放射治疗和抢救的医疗费用据实补助。免疫制品费补助90%,升白药、补血药、补气药等滋补名贵中药单味或配方使用时,病程在一年内费用补助90%,1—2年内费用补助80%,以后逐年递减5%。

(六)住院医药费报销时须凭出院小结、住院医药费用结算单、医药费明细清单等原件;外省、市医院住院的,还须提供“医保中心”结算单。

(七)女职工生育医药费在扣除自费、床位差价费等剩余费用后:顺产在6000元之内或剖宫产在10000元之内符合规定的费用均按80%报销;节育及第一次人流(药流)手术费用按100%报销,第二次人流(药流)手术费用按50%报销。

(八)外出人员、探亲等在外患病需住院治疗的,必须选择在县及县级以上医院,且须在3天内向六安市“医保中心”备案,病情允许时应及时转回本地治疗,不能转回的按转外地就医人员办法执行。经“医保中心”认定异地安置的退休教职工,住院医药费用经“医保中心”结算后,按照本办法执行。

(九)住院医疗费报销时间:每月结算一次,时间为每月第1、2个工作日集中办理(节假日顺延)。

五、其它规定

1、因工伤发生的医疗费须由人事处审核同意后书面通知校医院,全额报销本次工伤所产生医疗费用(扣除医疗保险支付额)。工伤复发只能报销与工伤直接有关的医疗费用,非直接有关的医疗费用,按本办法执行。

2、离休人员、二等乙级伤残军人和副厅级(含副厅)以上人员医药费补助100%。

3、严格教职工医疗账户仅限本人使用的规定,任何人不得代为家属、子女和其他亲属使用以及相互调剂用药等弄虚作假行为。凡违规的取消当年享受医疗补助资格,已报销的予以扣回,并在全校内通报。

4、凡因斗殴、酗酒、自杀自残(精神病除外)、无证驾驶造成交通伤害、违纪违规和违法犯罪等发生的医疗费均不予补助。

5、教职工使用基本医疗保险不予支付的诊疗项目、生活服务项目和服务设施的费用不列入补助范围。(见附件二)

6、教职工就医检查、治疗、用药及其它项目参照本地职工基本医疗保险目录执行。

7、停薪留职人员不予补助。

8、本规定从2016年1月1日起施行(试行期暂定一年)。

                                   本办法由学院医疗管理工作领导小组负责解释。

 

 

 

 

 

附件一

                                               六安市定点医疗机构

六安市人民医院(皖西东路)

六安市人民医院分院(原四○三医院,皖西东路)

六安市人民医院门诊部(梅山路)

六安市中医院(人民路)

六安市第二人民医院(六佛路)

六安市四院(皋城路)

六安市五院(大别山路)

六安市市立医院(磨子潭路)

金安区妇幼保健院(新安大桥东桥头)

六安市妇幼保健所(南门紫竹林路)

皖西学院校医院(本部、东区)

 

 

 

附件二

                               职工医疗费不予以支付项目范围

一、生活用品和设施服务项目

(一)空调费、取暖费、电视费、电话费及公物赔偿费。

(二)膳食费、洗理费。

(三)陪护费、护工费、特护费。

(四)赴外地就医的交通费、住宿费。

(五)病人的医疗保险费。

(六)超标准床位费。

(七)文化娱乐活动和其它特需生活用品费、服务费。

二、美容、保健费用项目。

(一)各种整容、矫形发生的费用,如治疗斑秃、白发、近视眼等发生的费用。

(二)配眼镜、配假发、义眼、义齿、义肢。

(三)助听器、按摩器、各种家用检测仪、各种家用治疗仪、各种磁疗用品费、保健药枕和药垫等。

(四)各种气功费、保健按摩费、人体信息诊断费、减肥门诊、戒烟门诊、戒毒门诊、食疗门诊、心理咨询、健康咨询等费用。

(五)职工疗养、康复、休养发生的费用。

三、诊疗服务项目

(一)自请会诊人员费用。

(二)会诊医务人员差旅费、招待费、生活补助费

(三)疾病普查、社会调查、跟踪随访发生的费用。

(四)点名手术附加费、医生出诊费、检查治疗加急费等特需医疗服务费。

(五)挂号费、门诊诊查费、专家诊疗费、病历工本费。

(六)医疗事故鉴定费。

四、其他项目

(一)与患者病情无关、与诊断不符的药品、检查、治疗等费用。

(二)住院病人不遵医嘱拒不出院者,自医院通知出院第二天起的一切费用,挂名住院或不符合住院条件的医疗费。

(三)搭车开药、搭车检查、搭车治疗,冒名就医发生的费用。

(四)出国及赴香港、澳门和台湾期间发生的医疗费。

(五)有第三方责任人的交通事故、责任性医疗事故等非正常原因发生的医疗费。

(六)不符合参保人员用药管理规定的其他费用。

皖西学院办公室2016年1月19日印发